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江政办规〔2018〕5号崇左市江州区人民政府办公室关于江州区计划生育家庭关爱保险的实施意见

时间: 2018-11-20 09:36 来源:江州区政府办
 各乡(镇)人民政府,各街道办事处,各农(林)场,江州区人民政府各工作部门、各直属机构

《江州区计划生育家庭关爱保险的实施意见》已经四届人民政府第14次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

崇左市江州区人民政府办公室

2018年11月14日

 

(是否公开及公开方式:公开 政府网站公开)

江州区计划生育家庭关爱保险的实施意见

 

为贯彻落实习近平总书记、李克强总理的指示批示和中国计划生育协会第八次全国会员代表大会精神中关于“开展计划生育家庭保险工作,拓展新险种,扩大覆盖面,提高赔付率,提升对计划生育家庭的保障能力”的要求,深入开展生育关怀行动,切实做好江州区计划生育家庭关爱保险工作,根据《关于实施广西计划生育家庭关爱保险项目的指导意见》(桂计生协发〔2017〕2号)和《崇左市人民政府办公室关于崇左市计划生育家庭关爱保险的实施意见》(崇政办发〔2017〕99号)精神,结合江州区实际,现就做好此项工作提出如下意见。

一、基本原则

计划生育关爱保险是经计划生育协会与有关商业保险机构协商并共同开发的保险,旨在关怀积极响应政府号召,增强计划生育家庭应对意外伤害的能力。计划生育家庭关爱保险将承保对象覆盖到计划生育家庭的所有成员,保费和保险金额给予优惠,最大限度地维护计划生育家庭的利益,让他们尽可能多获得实惠。

二、承保公司确认

江州区计划生育家庭关爱保险由江州区计划生育协会通过政府采购方式择优确定承担计划生育家庭关爱保险的商业保险机构,由江州区计划生育协会与商业保险机构签订保险合同,明确双方权利和义务。

三、投保对象及保障方案

户籍为江州区行政区域内的居民,生育行为未违反当时的计划生育法律、法规、规章或政策规定的计划生育家庭,其家庭成员(即夫妇、子女)中出生28天至60周岁以内及精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员、计划生育特殊困难家庭成员中出生的28天以上的,均可作为被保险人参加保险。其中生育行为未违反当时的计划生育法律、法规、规章或政策规定的计划生育家庭成员、精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员保险执行方案一,计划生育特殊困难家庭成员执行方案二。

方案一:保险费为每人每年30元,保险金额最高合计18700元,其中:意外伤害身故保险金额13000元,意外伤害住院医疗保险金额2000元,疾病住院医疗保险金额1000元,疾病住院津贴2700元(30元/天,全年最高90天)。每人最多可投保2份。(详见附件)

方案二:保险费为每人每年800元,保险金额最高合计154600元,其中:意外身故、伤残100000元,意外住院医疗30000元,疾病住院医疗3000元,意外或疾病住院津贴120元/天(全年最高180天)。每人最多可投保1份。(详见附件)

四、补助标准及办理方式

1.生育政策调整前(即2015年12月31日中共中央国务院颁布《关于实施全面两孩政策 改革完善计划生育服务管理的决定》前,下同)的独生子女、双女家庭(即领取独生子女证及双女结扎户)的父母、子女为被保险人的,以一人一份30元计,承保保险公司补助5元,江州区级财政补助15元,计划生育家庭参保人支付10元。

2.计划生育特殊困难家庭,即独生子女伤残(指被依法鉴定为三级以上伤残,下同)或死亡、未再生育或未再收养子女的家庭成员为被保险人的,以一人一份800元计,由江州区级财政给予补助。

3.精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员为被保险人的,以一人一份30元计,江州区级财政补助25元,承保保险公司补助5元。

4.其他计划生育家庭的成员为被保险人的,以一人一份30元计,承保保险公司补助5元,江州区级财政补助5元,计划生育家庭参保人支付20元。

计划生育家庭关爱保险实行个人申报、逐级审核制。由当事计生家庭将被保险人的身份证、户口薄等有关材料交到村级计划生育协会,由村级计划生育协会分类统计并公示,乡级卫生和计划生育办公室、计划生育协会审核,江州区计划生育协会复核并交同级保险公司办理参保手续。保险机构在收到齐全的参保材料后30日内向被保险人交付保险合同,及时打印个人保险凭证交江州区计划生育协会。

五、工作安排

每年11月底江州区卫计局制定次年工作方案,广泛开展宣传动员,做好符合对象的调查摸底和符合参保家庭的登记造册,财政部门做好资金预算。年初全面落实符合参保条件的各项承保工作。

六、具体要求

(一)高度重视,建立长效机制。各乡(镇)党委、人民政府,各街道党(工)委、办事处,各农(林)场要高度重视,将计划生育家庭关爱保险项目实施工作纳入各自工作的总体部署,给予经费和政策保障。同时,将计划生育家庭关爱保险工作纳入年度绩效考核,确保责任到位、措施到位。

(二)列入财政预算,确保投入到位。江州区财政部门要做好年度经费安排,将计划生育家庭关爱保险列入财政预算。根据自治区财政厅、自治区卫生计生委《广西壮族自治区计划生育服务补助资金管理暂行办法》(桂财社〔2017〕54号)第十条规定“在计划生育家庭保险、计划生育家庭小额贷款贴息项目支出范围内,这两个项目可根据国家和自治区确定的项目、任务、标准、计划生育事业工作要求和本地实际统筹使用”。要核算好历年来自治区下拨的农村计划生育家庭小额贷款贴息项目、爱心保险项目结余资金,可将结余资金调整至计划生育家庭关爱保险项目中使用。

(三)建立协调机制,保障项目实施。江州区计生协会要做好关爱保险项目的组织协调工作,充分发挥计生协会的组织网络优势做好计生家庭信息收集、核实、投保、理赔和监管等工作,做到全程参与跟踪,发现问题及时协调解决;江州区财政部门要做好项目经费预算、核拨和资金使用管理;江州区人社部门要做好相关组织协调;江州区卫计部门要做好计生特殊家庭成员信息收集、核实;江州区扶贫部门要做好精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员信息收集、核实;江州区保险机构要建立定期协调会议制度、理赔规范管理制度、保险信息共享制度和绿色通道制度等,明确工作流程、简化理赔手续、提升服务水平,保证应保尽保,出险理赔及时到位。要建立群众评价和监督机制,使工作透明化,切实维护计生家庭权益。

(四)加强宣传培训,营造良好氛围。各乡镇(街道)、农(林)场要对本辖区符合条件的计生家庭进行摸底调查,建立档案,广泛宣传。要建立健全协保员队伍,不定期开展培训。要主动向广大计生家庭做好宣讲,让计生家庭充分了解保障内容,并真切感受到关爱保险不仅是一份保障,更是一份党和政府的关怀。要利用媒体等平台广泛宣传计生协会帮扶工作的经验做法和理赔典型案例,传播正能量,汇聚更多的爱心和力量。

 

附件:计划生育家庭关爱保险产品介绍


附件

 

计划生育家庭关爱保险产品介绍

 

一、 投保对象

户籍为江州区行政区域内的居民,生育行为未违反当时的计划生育法律、法规、规章或政策规定的计划生育家庭,其家庭成员(即夫妇、子女)中出生28天至60周岁以内的均可作为被保险人参加保险。其中计划生育特殊困难家庭成员,以及精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员中出生的28天以上的,均可作为被保险人参加保险。

二、 产品特色

保费实惠、保障全面,责任涵盖:意外身故、伤残保障,意外、疾病住院费用补偿。

三、补助标准

(一)生育政策调整前(即2015年12月31日中共中央、国务院颁布《关于实施全面两孩政策 改革完善计划生育服务管理的决定》前,下同)的独生子女、双女家庭(即领取独生子女证及双女结扎户)的父母、子女为被保险人的,以一人一份30元计,承保保险公司补助5元,江州区级财政补助15元,计划生育家庭参保人支付10元。

(二)计划生育特殊困难家庭成员,即独生子女伤残(指被依法鉴定为三级以上伤残,下同)或死亡、未再生育或未再收养子女的家庭为被保险人的,以一人一份800元计,由江州区级财政给予补助。

(三)精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭贫困户成员为被保险人的,以一人一份30元计,江州区级财政补助25元,承保保险公司补助5元。

(四)其他计划生育家庭的父母、子女为被保险人的,以一人一份30元计,承保保险公司补助5元,江州区级财政补助5元,计划生育家庭参保人支付20元。

计划生育家庭关爱保险实行个人申报、逐级审核制。由当事计生家庭将被保险人的身份证、户口薄等有关材料交到村级计划生育协会,村级计划生育协会分类统计并公示,乡镇(街道)级卫生和计划生育办公室、计划生育协会审核,江州区计划生育协会复核并交同级保险公司办理参保手续。保险机构在收到齐全的参保材料后30日内向被保险人交付保险合同,及时打印个人保险凭证交各地计划生育协会。

四、保费期间:一年

五、保障方案

(一)方案一:被保险人为计划生育家庭成员及精准扶贫建档立卡的农村计划生育家庭成员

险种名称

保额

保费(元)

农村小额团体意外伤害保险

意外身故、伤残: 13000元

 

30元/人

 

意外费用补偿团体医疗保险

意外住院医疗: 2000元

疾病住院费用补偿团体医疗保险

疾病住院医疗:1000元

疾病住院定额给付团体医疗保险

疾病住院津贴2700元(30元/天,全年最高90天)

合计

保险金额:18700元

(二)方案二:被保险人为计划生育特殊困难家庭成员

险种名称

保险金额(元)

保险费

团体意外伤害保险(A型)

意外身故、伤残:100000元

800元/人

意外费用补偿团体医疗保险

意外住院医疗:30000元

疾病住院费用补偿团体医疗保险

疾病住院医疗:3000元

住院定额给付团体医疗保险

意外或疾病住院津贴:21600元(120元/天,全年最高180天)

合计

154600

六、保险责任

在保险合同期间内,被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病、意外住院,保险公司承担下列保险责任:

(一)意外伤害保险责任及给付限额。

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,保险公司给付保险金13000元(方案一)或100000元(方案二)。

被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的,保险公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按保险合同约定的意外伤害保险金额13000元(方案一)100000元(方案二)乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,保险公司按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,保险公司按该伤残等级在原基础上晋升一级(最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

保险公司对每一被保险人所给付的上述各项保险金之和以保险合同约定的意外伤害保险金额13000元(方案一)或100000元(方案二)为限,一次或者累计给付的上述各项保险金达到意外伤害保险金额13000元(方案一)或100000元(方案二)时,保险合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

(二)意外伤害住院医疗保险责任及给付限额。

被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,如被保险人已参加社会基本医疗保险的,保险公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分,对其余额按100%给付意外伤害住院医疗保险金;如被保险人未参加社会基本医疗保险的,保险公司扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外伤害住院医疗保险金。

保险期届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司继续承担给付意外伤害住院医疗保险金,责任期限以保险期届满的次日起90日为限。

保险公司对每一被保险人所给付意外伤害住院医疗保险金以保险合同约定的意外伤害住院医疗保险金额2000元(方案一)或30000元(方案二)为限,一次或累计给付的意外伤害住院医疗保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时,保险合同对被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。

(三)疾病住院医疗保险责任及给付限额。

被保险人在等待期60日(连续投保的,不受等待期的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,如被保险人已参加社会基本医疗保险的,保险公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分,对其余额按100%给付疾病住院医疗保险金;如被保险人未参加社会基本医疗保险的,保险公司扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付疾病住院医疗保险金。

保险期届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司承担给付保险金责任的期限,自保险期届满次日起至出院之日止,但最长为连续90日。

保险公司对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的疾病住院医疗保险金额1000元(方案一)或3000元(方案二)为限,一次或累计给付的疾病住院医疗保险金达到疾病住院医疗保险金额1000元(方案一)或3000元(方案二)时,保险合同对被保险人的疾病住院医疗保险责任终止。

(四)疾病住院津贴保险责任及给付限额。

被保险人在等待期60日(连续投保的,不受等待期限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,保险公司按实际住院天数给付疾病住院津贴保险金,给付金额30元/日(方案一)或120元/日(方案二包含意外和疾病住院津贴),累计给付日数90日为限(方案二最高180天)。

七、除外责任

因下列情形之一,造成被保险人身故的,保险公司不负给付身故保险金责任:

(一)受益人对被保险人故意伤害、杀害。

(二)被保险人故意犯罪或拒捕。

(三)被保险人自杀、故意自伤但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外。

(四)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致身故。

(五)核爆炸、核辐射或核污染导致身故。

因下列情形之一,被保险人支出医疗费用的,保险机构不负给付医疗保险金责任:

(一)上述责任免除条款所列情形。

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为。

(三)被保险人以家庭病床、挂床治疗等。

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器等。

(五)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复。

八、理赔程序及规定

(一)申请保险赔付时,可由监护人或代理人直接到保险机构办理赔付手续,对资料齐全、无需做特别调查的,及时给予赔付;重大赔付需核实的、或疑难情况需要进一步调查的,在15个工作日内给予赔付。

(二)申请理赔时,应备齐以下资料交保险机构:

1.个人保险凭证。

2.监护人或代理人的身份证明(没有身份证明的,可持村(居)委会证明)。由监护人为其他人员代办时,还要持加盖村委会和乡镇计划生育协会公章的证明。

3.公安部门或保险机构认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书或人民法院的身故证明书。

4.乡(镇)级(含乡镇)以上公立医院或保险机构认可的医疗机构出具的诊断证明、病历及医疗费发票(同时已办理了“农村合作医疗保险”和其他自费保险的可凭医疗保险机构和其他保险机构盖章证明属实的医疗费发票复印件)。

(三)已办理了计划生育家庭意外伤害保险,同时又参加了基本医疗或其他自费保险的,计划生育家庭意外伤害保险的权益不变,但各种保险和其他途径赔付的总额不得超过当地医疗保险主管部门规定可报销的费用。

九、增值服务

(一)多渠道报案与报案提醒:保险公司为被保险人提供柜面、客服专线等多个渠道的报案途径,并在报案后及时通过短信、微信、电话等方式提醒被保险人理赔所需资料。

(二)爱心天使住院探视服务:被保险人出险后在住院期间及时向保险公司报案的,保险公司接到报案后,第一时间安排爱心天使前往医院开展住院探视服务,并同时提供专业的理赔指导,协助被保险人完成理赔。

(三)主动上门服务:对有特殊需求的被保险人,保险公司会安排人员上门收取理赔资料。

(四)贴心售后服务:承保后为每一位被保险人出具个人保险凭证,并配套提供保险产品宣传彩页使每一位被保险人了解可获得的保障和服务。

 

 

 

                                                          

  抄送:江州区委各部门,江州区人民武装部,武警江州区中队,各人民团体。

江州区人大常委会办公室,江州区政协办公室,江州区人民法院,江州区人民检察院。

各民主党派,江州区工商联。

        自治区、崇左市驻江州区各单位。                                                                  

崇左市江州区人民政府办公室              2018年11月16日印发

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